「患者にワクチンを与えられない」、エボラワクチン開発の苦悩 69
ストーリー by hylom
立ちはだかる壁 部門より
立ちはだかる壁 部門より
taraiok 曰く、
現在世界各地で感染者が確認されているエボラ出血熱に対し、新薬の開発が進められている。たとえばエボラウイルス用に開発されたワクチンは、ウイルスの増殖を防ぎ、蔓延を抑える効果があると考えられている。このワクチンの有効性試験は数か月以内に西アフリカで開始される予定だ。しかし、その過程において医療関係者にとって困難な決定が強制される。エボラ出血熱は致死率が高いが、その効果を確認するためには、「偽薬を用いて実際には投与しない」という対照実験が必要になるのだ(American Association for the Advancement of Science、NY Mag、Slashdot)。
ワクチンが本当に有効であるかを調べるには、感染者のうち半分には試薬を投与し、もう半分には偽薬を投与するという対照実験が用いられる。これにより、ワクチンが本当に機能するか、また副作用がないかなどを知ることができる。だが、ジュネーブで行われたWHOのエボラワクチンに関する会議は緊張に包まれた。多くの研究者が、発症してからの死亡率の高いエボラウイルスに関して言えば、この手法は非倫理的であると感じていたからだ。
主な代替手段としては、導入時期をずらして順次適用していくstep-wedgeと呼ばれる手法が考えられている。しかし、この場合もすべての人に同じ日にワクチンを与えることはできない。
それが科学 (スコア:1)
でも実行するのは人間。実行する立場だったら、逃げ出すかも...
Re:それが科学 (スコア:3, 興味深い)
厳密に判定するならば「無治療vs新ワクチン」の試験をしなければならないというのはその通りなのですが、
実際は「既存治療vs新ワクチン」あるいは「既存治療vs既存治療+新ワクチン」という形でも、試験を組む(効果を確かめる)ことはできます。
一方で、新ワクチンは副作用でとんでもない結果になる可能性がある以上、たとえ致死性が高い疾病であっても「新ワクチンを使うこと=患者の利益」と言えないことも実情。
だからこそプラセボ群を作ることを躊躇してはいけないのだ・・・というのがひとまずの判断になるかなぁ。
例えば、全員に新ワクチンを投与することを考えた時、
過去の統計で4割が死ぬ病気があって、今居る患者全員に投与して5割が死亡した場合、「投与しなかったら6割以上死んでいたかもしれない」ので新ワクチンが悪いとは言えないんですよね。
あるいは、全員投与で9割助かったとしても、投与しなくても全員助かったかもしれない(過去の統計対象の環境が悪く、一方で新ワクチンの副作用がキツい場合)
「全員にやってみて効いたらオッケーじゃん?」って言えないんですよね。治った=効いたじゃないから。
Re: (スコア:0)
エボラ出血熱って致死率9割でしたよね。
「既存治療」が致死率9割だと、#2691683 の議論は成り立たないんじゃないでしょうか。
Re:それが科学 (スコア:2, 参考になる)
エボラ出血熱って致死率9割でしたよね。
「既存治療」が致死率9割だと、#2691683 の議論は成り立たないんじゃないでしょうか。
同意です。
通常の薬効確認では、精神的効果などのあやふやな点を除外するために対照群が必要でしょうが、
今回のように致死率9割に達する病の場合、効果の有無は生死ではっきり確認できますから、
あとは致死率が9割から統計的に優位に落ちるかだけを見ればいいですよね。
Re:それが科学 (スコア:1)
一番強いのは9割程度と言われてますが、バラツキはありますよ。
Wikipedia [wikipedia.org]では50-90%となっていいますし、以前読んだ「ホットゾーン」でも同様の記述があったと記憶しています。
Re: (スコア:0)
そうですね、#2691683 は一般論寄りで、致死率が高すぎるケースや、ワクチンの著効性が高い(ことが期待できる)ケースに当てはめるのは難しいな。
健康な人に投与する「予防」についてはともかく、感染者に投与する「治療」であれば、「正しい治験」的な正しさは棚にあげて投与してみる、ってのも手かな…。
(ややこしいこと考え始めると、命は助かるけど精神に重大な後遺症を残す副作用が出たらQOL的には投与しない方が良かったかも、みたいなレアケースまで思い至っちゃいますが、きっと考えすぎだよな……)
Re: (スコア:0)
致死率は6割位ではないですかね。
http://www.forth.go.jp/moreinfo/topics/140801_WHO_ebola_table.jpg [forth.go.jp]
Re: (スコア:0)
ワクチンを使った場合の致死率が9割5分になることも考えられる。
Re:それが科学 (スコア:1)
ジェンナーは自分の子供か使用人の子供使って実験的に種痘始めたんだっけ。
そういう「やらかした」人の積み重ねで今の医療技術の発展があったんでしょうけど、洒落にならない致死率に直面している現場は悩ましいでしょうねぇ。
外野でどうこう言ってても全て的外れになりそう。
患者に触れた手袋で自分の顔を触ってしまって感染した看護師の事例もあるらしいので、治療や看護にあたる人たちもものすごくシビアな世界だ。
医療や看護用に使えるロボ的なものか防護スーツなんかの開発もどこかでやってそう。
Re: (スコア:0)
ロボというか遠隔装置を介してのロボットアームによる治療行為はありますね。
装置として存在する、というのと、現地に充分な数配備する、というのは大きな隔たりがありますが…。(単純に、高価だし)
防護スーツってのも、金と手間の問題であって、性能の問題ではないのがつらい。
「人類には隔離施設も防護スーツも遠隔マニピュレータもあるんだ、絶望にはまだ早い、シャア!」
「いますぐ患者全員をレベルなんとか施設に入れてみろ、アムロ!」
みたいな。
なんか勘違い? (スコア:1)
ワクチンが本当に有効であるかを調べるには、感染者のうち半分には試薬を投与し、もう半分には偽薬を投与するという対照実験が用いられる
ワクチンは、身体に病気に対する耐性をつけさせて、感染を予防するために使うもので、普通は感染してから投与するものではないですよ(一部例外あり)。
ワクチンと治療薬をごっちゃにしてませんか。
インフルエンザに罹ってから「じゃあインフルエンザワクチンを射ちましょうかね」と言う医者はいないでしょ。
罹ってしまった後は、リレンザやタミフルなどの治療薬が処方されますね。
Re:なんか勘違い? (スコア:1)
そうですよねえ。
既に感染・発症した人に対する治療薬の試験なのであれば、その薬がない場合の予後(死亡率とか)については既にある程度解っているわけで。思い切って全員に投与して、過去の同レベルの施設の成績と比較すれば、そこそこ効いたかどうか判断することは可能です(理想的条件ではないですが)。
感染発症を予防するための「ワクチン」だと、「投与したからこそ流行が抑えられたんだ」「いや投与しなくても流行なんで起きないはずだったんだ」という、(ある程度医療系ニュースが好きな方なら皆さんよくご存じの、例の)水掛け論が始まってしまいます。「完全に同条件の集団を無作為に2群に分けて、比較対象試験をする」ということをやらないと、なんだかわからないことになっちゃう可能性が高い。
そうはいっても、同一地域内でワクチン打った人と、諸般の事情で打てなかった人との間で、発症率や死亡率の差はあったのか、事後的にある程度分析はできます。厳密性に欠けるというだけです。緊急事態なのであれば、無理に厳密な前向きの検証をしなくても、そんな悪いことではないとも思いますけどね。
Re:なんか勘違い? (スコア:3, 参考になる)
一応「ランダムに2群に分けずに後から調査するのだと何が悪いのか」について。後付けで調査した場合、「交絡」という、本来見たい因子と違う因子が紛れ込む現象が起きます。
「ワクチン打った人と、諸般の事情で打てなかった人との間で死亡率の差を調べる」と簡単に言いましたが、実際には「諸般の事情で打てなかった人」というのは、打った人と同一の背景を有する集団には決してなりません。「金がなかった」とか「知識レベルや識字率が低かった」とかの、「ワクチンを打てなかった事情」が、ワクチン自体と無関係に死亡リスクを高めている可能性があります。
やや極端ですが「同一の集落内で、ワクチンを接種できたのが富裕層100人、できなかったのが貧困層100人」みたいなことになった場合、仮にワクチンに何の効果もなくても、ワクチン打った人の方が生存率が高くなるのは自明であり、見かけ上ワクチンが有効に見えてしまいます。勿論プロの疫学者なら、後付け調査であっても当然この辺を検討はしますけど、それでも「後付けの調査は厳密性に欠ける」のに変わりはありません。
Re:なんか勘違い? (スコア:1)
ワクチンは、身体に病気に対する耐性をつけさせて、感染を予防するために使うもので、普通は感染してから投与するものではないですよ(一部例外あり)。
ワクチンと治療薬をごっちゃにしてませんか。
エボラ出血熱や狂犬病のような
「致死的な症状が急速に進行するために免疫獲得が間に合わない」
という特徴を持つ感染症では、
「本物の病原体より免疫の反応が速いワクチン」はそのまま感染初期の特効薬になりえます。
狂犬病の場合、感染から発症までに比較的長い期間があるので、
発症前に免疫が獲得されることを期待して速やかにワクチンの緊急接種を行うのがほぼ唯一の治療法です。
Re:なんか勘違い? (スコア:2, 参考になる)
ええ、だから「一部例外あり」と書きました。
狂犬病の場合は特別で、これは「感染した瞬間がはっきり分かる」からなんですよね(動物に咬まれた時)。
だから感染した(恐れがある)と分かったときに、すぐワクチンをうって、ウィルスが潜伏期間を過ごしている間に身体に抗体を持たせるということができるのです。
しかし、たいていのウイルス性感染症は、発病してはじめて自分が感染したことに気づくものです。
エボラの場合も、自分が「今感染した!」とはっきり認識できるようなケースは希だと思います。
だから発病してからしか治療の始めようがなく、それからではワクチンを治療に使うというのは手遅れでしょう。
今回の話はといえば、元記事 [sciencemag.org]ではちゃんと、
a group of people at risk of becoming infected who would not receive an experimental Ebola vaccine.
ワクチンを与えられないグループの人は感染の危険がある
と、感染前の健康な人を二つのグループに分けて、ワクチンの投与実験をする話として書かれています。
これがなぜかここでは、感染者をグループ分けて・・・・・・と言う話に書き換えられて、感染後の患者にワクチンを投与すると言う
妙な話になってしまっているんですね。
Re:なんか勘違い? (スコア:1)
NY Magの記事は他のエボラ熱に有効な可能性のある薬と並列してワクチンも併記しているのですが
本家/.記事が「Ebola Vaccine Trials Forcing Tough Choices」となぜかワクチンのみに着目したタイトルになってしまい、
/.Jタレこみもワクチンおんりーな書き方になった、と思われます。
この症状を確認するためには、本家/.記事を見せない・本家/.記事の偽者を見せるなどの二重盲検を実施してみる必要があるかと思います。
ってなんでこの「盲検」単語打ちにくいんじゃ、盲が言葉狩りにあってるの?
Re:なんか勘違い? (スコア:1)
>ってなんでこの「盲検」単語打ちにくいんじゃ、盲が言葉狩りにあってるの?
おそらくそうなんでしょ。「盲目」は変換してくれるのでいっぺん盲目と確定させてから一字抹消するのがわたしもまどろっこしい。
Re: (スコア:0)
ワクチンおんりーな話になるのはいいんだけど、ワクチンを感染者に投与する、なんてどこにも書かれていない変な話にして投稿するのは勘弁。
おかげで議論がぐだぐだになってる。ガベージ イン ガベージ アウトだ。
ちょっとオフトピ気味になるが、そのNY Mag.の記事にエボラに対する療法がずらずらと挙げられているんだけど、
富山化学工業が開発したアビガンは載ってないんだよね。
どうもここしばらくアメリカのニュースを見ていると、アメリカではエボラの治療の選択肢として、アビガンが徹底的に無視されているように思うのは、
自分が日本人として贔屓目で見ているからだろうか。
この前お亡くなりになった、アメリカで初めてエボラを発祥した
Re: (スコア:0)
ワクチンだろうと二重盲検査は必要でしょうよ。
Re: (スコア:0, おもしろおかしい)
あんた「二重盲検査」言いたいだけちゃうんか?
Re: (スコア:0)
エボラに使うワクチンの作用機序がウィルスの増殖を阻害するものと聞いたことがあります。
こういうのってワクチンではなく「抗ウィルス薬」と呼ばれるべきものなんでしょうか?
Re:なんか勘違い? (スコア:1)
抗ウイルス薬としてのエボラ治療薬は、それはそれで存在して、エボラワクチンはそれとは別に開発しているのです。
おっしゃられているウイルス増殖阻害はワクチンの話ではないですね。
ワクチンはウイルスもしくはその毒素を弱毒化/無毒化して投与し、予防・治癒は患者の免疫任せです。
なので一般論として、普通の新薬と比べて、効果が高いことが期待できる代わりに投与のリスクが高いことになります。
Re: (スコア:0)
単にそういう薬を「ワクチン」と呼ぶ人が、ワクチンと治療薬は別のものだと言う認識を持っていないだけだと思います。
製薬会社やちゃんとした専門家は決してそういうものを「ワクチン」とは呼んでない筈ですよ。
効果があるかどうかわからないんだから当然だろう (スコア:1)
きちんと科学的に対照実験をやって、
効果があるとわからないのに、
急いで投与してどうするのか?
効果があると信じて行動して、
自分は命を救っているのだと信じるだけなのなら、
呪い師を連れてきても同じ。
運よく効果があることを前提として考えるからおかしなことになるのであって。
効果がなかった場合のことも考えないと。
対照実験を行わなかったせいで、
効果がない、もしくはこれまでの薬に劣る薬が量産され、
効果がある対処がどんどん遅れていく。
これは倫理にもとることではないのか?
それを防ぐことができる対照実験という方法を確立したから、
科学者は呪い師より優遇されているのであって。
その優位性を自ら捨てるなら、呪い師と同じ扱いをされるのが当然なのだが。
そもそも、
対照実験もやらないで倫理に言及してごり押ししている研究者の能力は信じられるのか?
正しい目的のためならとか言って論文の捏造とかはしていないのか?
少なくとも真面目な研究者よりは、可能性が高いのではないか?
Re: (スコア:0)
「効果があるかどうかわからない」のではなくて、「効果はあるはずだけど、断言できない」が正解。理論上の裏付けはあっても、予想に反して効果が小さいこともあるし、全くない可能性もある。副作用の可能性もある。だから、臨床試験が必要。
ただ、今回の件だと、致死率が高いウィルスに対してのものなので、ワクチンに効果があるとするならば、ワクチンの接種によって、生死が分かれる可能性がある。理論上はワクチンに効果があると分かっているのに偽薬を投与するということは、「見殺し」とも解釈できてしまうんだよ。
「効果があるかどうかわからない」だったら何も問題がない。事前には何も予測できないわけだから。
Re:効果があるかどうかわからないんだから当然だろう (スコア:1)
根拠があって、研究者本人がそれを固く信じているだけで評価されるのなら、
小保方さんとかもうちょっと評価されてもいいと思うんだが。
>理論上はワクチンに効果があると分かっているのに偽薬を投与するということは、「見殺し」とも解釈できてしまうんだよ。
まさにトロッコ問題の構造なのですね。
有名な錯覚だから研究者がそれに陥るのは仕方がないのか。
プラセボ必須じゃない (スコア:1)
製薬業界で癌治療薬開発している人を知っていますが,
抗がん剤についてもプラセボとの対照は
(無効治療にさらされる側に対し非倫理的であるということで)
やらないはずです.
「既存治療 vs. 既存治療+新薬」みたいなやり方だったはず.
(この考え方は,すでに触れているコメントありますね)
試薬がない状況で投与 (スコア:0)
はできないんでしょうか。つまり、薬がない今の段階で
「ワクチンですよ」と言って水でも与える。そして経過を見る。
試薬ができたら全員に投与する。
まったくのイコールコンディションではないですが、
薬がある状態で偽薬を投与するよりは、試験を行う側の精神的負担は違いそうです。
Re:試薬がない状況で投与 (スコア:2)
原則として、被験者は自分に与えられる治療の内容とリスクをある程度知ることが前提です。なので
>「ワクチンですよ」と言って水でも与える。
これがマズい。倫理的にアウト。
(プラセボを使う試験の場合、例えば「あなたには50%の確率で試験薬、50%の確率でプラセボが与えられます」と言います)
それを踏まえた上で「それらの原則を破ることが、原則を守ることよりも倫理的だ」という言わば超法規的な判断を行うか否かが難しいところですね。
Re: (スコア:0)
二重盲検査が出来ない。
Re: (スコア:0)
一体誰が二重盲検査を要求してんだ?
患者も現場の医療従事者もそんなこと求めてないだろ
やれって言ってる奴が患者から志願者集めて自前でやればいい
Re: (スコア:0)
丸山ワクチンとかありましたね。
希望者が有料で治験を受けるってやつ。
もう宗教だよ。
今まではどうしていたの? (スコア:0)
例えば致死率ほぼ100%という凶悪な病気である狂犬病用のワクチンの人での有効性試験ってどうやったの?
Re:今まではどうしていたの? (スコア:2)
狂犬病ワクチンは、予防ワクチンだからねぇ。
治療ではないから試験出来たんじゃないの?
Re: (スコア:0)
開発する側からすると、予防ワクチンは
「効果が実証されていない、副作用がありうる薬を健常人に打って、感染の危険がある状態におかなければいけない」
という意味で躊躇しがちです。
(ワクチンで予防するつもりがその病気になっちゃった!という話も無いではないので)
「感染したが無症状のウチに投与すれば発症しない」みたいな開発であれば良いんですけど。
ワクチンそのものは、作用機序からして新薬に比べたら効果が発揮される可能性が高く、薬剤耐性もまず起きないという点で開発しがいがあるんですけどね。
Re: (スコア:0)
本当に100%死亡だったのなら、
とりあえず投与してみて、1人でも助かればそれでオッケー、効いた、じゃないの?
100%じゃないが100%に近い、の場合は、
とりあえず投与してみて、死亡率が統計的に有意に下がってるか、で判断すればよい。
Re:今まではどうしていたの? (スコア:4, 参考になる)
とのことです。
コンドームによるHIV感染比較実験 (スコア:0)
実験というか、調査ありましたよね。
潤沢にコンドームを与えた集団と、そうじゃない集団で、HIV感染率がどれくらい違うかを調べたという。
Re:コンドームによるHIV感染比較実験 (スコア:2)
プラセボを与える(ほんとの薬を与えることも出来る)ってのと、なにも与えない(その時には、与える環境がなく、あとで調査だけする)ってのはだいぶ差がある。
#コンドームのプラセボ…んー?あれだな、バルーンアートで使うやつ。
なんために? (スコア:0)
救うため手段なのに
手段の確立が目的になっているような
長期的に見れば
手段を確立したほうがより救える
って言い分もわからなくもないけれど
今犠牲を強いるのは医療じゃないよね
科学の探求でしかない
なので判断を下す組織が
医療のためなのか
科学のためなのか
主張と目的を明確にしなきゃあかんかなと
# 何かええれば何かを失う 何を対価にするか その覚悟することが大事
Re: (スコア:0)
今は緊急事態だからというのはわかる。
しかし緊急事態でも、
薬を適当に投与して、効いたのかどうかわからないけど、何人か生き残ったので良し、
では、「この先また」エボラが流行した時どの薬を使うべきなのかわからない。
とりあえず患者に投与することと、
別に、ほんとうに効くのかも確かめたいのですよ。
どちらか一方が重要ということでなく。
Re: (スコア:0)
現在では供給数が圧倒的に足りない、だったらある分だけ投与して生存率を確かめるだけでもいいのではと思う。
Re: (スコア:0)
悩ましいのは、「投与することが必ずしも患者の利益とは限らない」からです。
例えば、感染初期の、発熱は認められるが行動は普通にできる人に対して、
投与したとたん劇的な免疫反応により手足が腫れ血を吐き毛が抜け苦しみに苦しみ抜くようなことになったとき、投与は正しかったのか。
その上で死亡してしまった時、投与は正しかったのか。
「死ぬよりはマシ」という考え方は理解できますが、「本当に死ぬよりマシかは使ってみないと分からない」から悩ましいのです。
#さらに予防となると健常人に投与することになり、さらに問題がややこしく…
Re: (スコア:0)
ワクチンの投与で助かることが確定しているならともかく、ワクチンの副作用で死ななかったはずの人が死ぬ可能性だってあるわけだから、この段階では「救う」の定義はそれほど明確ではない。だから、死者数を最小化するための「冷たい方程式」がどこかに組み込まれるのは避けられない。
ただ、今回の場合、致死率が8割を超えていて、かつ、既に感染者が万単位で存在するわけだから、対照群の設置に科学的な根拠が乏しいわけで、そうなると、方程式の解が変わることも十分ありうるだろう、ってことで。
Re: (スコア:0)
このままだと死ぬ
使えば助かるかもしれない
使ったら死ぬかもしれない
使ったら助からないかもしれない
助かっても健常者には戻れないかもしれない
で?使わない尊厳死を望む方はいらっしゃいますか?
問はそれで十分だよね
他にあるとすれば
薬足りねーから誰切り捨てるか
くらいじゃないでしょうか
# 地位と名誉を守るために切り捨てるのも持てるものの自由だけれど
ワクチンの開発チームを二つ用意しては? (スコア:0)
独立した複数の開発チームで開発させた2種類のワクチンを投与された2グループ間の結果を比較するのではだめなの?
あるいは、同じワクチンだけど濃度?がすこし違って、微妙に効き目が違うはずの2種類のワクチンを使って、効き目の違いを見るとか。
本末転倒な気も。 (スコア:0)
確かに対照実験って効果を確かめるには必要かもしれないけど、それって死なせない為でしょ?
死なせない為の実験の為に死なせる人が出るから実験しないでみんな死なせるの?
どうもよく分からないんだけど。
Re:本末転倒な気も。 (スコア:1)
「ワクチンを使えば治る」あるいは「ワクチンに副作用はない」ということが他の知見から充分見込めるならば、使えば良いのは自明。
「ワクチンに効果がなく副作用だけ出る」あるいは「ワクチンを使わずビタミン注射でもしてる方がマシ」かもしれないから効果を確認しないといけないんだ。
「無駄な治療」は必要以上に患者/予防希望者の命を縮める可能性があるんだよ。
EM菌研究者曰く (スコア:0)
対照実験なんて必要ない
今回の場合 (スコア:0)
偽薬を、「祈祷師の呪い」で代用するのはどうか?