長文のコメントをしようとしたら、SPAM判定されたので、日記で。
#どこの部分がSPAMか明示しないでSPAMとのたもうて、そんなんでシステムの
デバッグできるの？

「なぜ愚かなミスに見えるのか」という所は別の観点での掘り下げが必要です：
(1)作業に対する習熟度の不足なら、教育なり訓練なりが必要な話、ある意味
リソース問題ですし、習熟中のミスについて、そもそもわざわざなぜなぜ分析を
掛けるテーマにすべき事象かなんて話もあります。
(2)手順の徹底不足なら、手順書不備や使う道具の選定ミスなど、プロセスに
目を向けた分析が必要でしょう。
(3)疲労に起因するミスなら、作業量と人員、自動化の程度などのバランスが
崩れていることも考えられ、リソース観点の分析をしっかりやる必要があります。
#上司も会社の中枢も兵站から逃げてはいけない。
(4)想定外というケースは、教育の浸透不足の他に、会社として適切な技術へ
アクセスできているか、リスク管理ができているか、という観点の分析も必要ですね。

正直、会社・部門に閉じてなぜなぜ分析をしようとすると、見落としや蛸壺化を
しかねないので、部門外・社外のなぜなぜ経験豊富な方を招聘してレビューを実施する
必要もあるかと思います。